初回カウンセリングを予約する
お問い合わせ・予約受付
045-572-8588
診療時間/AM10:00〜PM7:00
休診日/月曜日・祝日・第2以外の日曜日


お問い合わせ・予約受付
045-572-8588
診療時間/AM10:00〜PM7:00
休診日/月曜日・祝日・第2以外の日曜日

RESERVATION

WEB予約

明るいクリニックです。
何でもお気軽にご相談ください。

カウンセリング予約や矯正治療に関するご質問・ご相談を下記フォームより受け付けております。
カウンセリング予約をご希望の場合は、必ず「予約希望日時」をご入力の上、送信いただけますようお願いいたします。
また当院より返信メールをお送りしますので、迷惑メールの対策等でドメイン指定(受信拒否)をされている方は、
【ai-kyosei.or.jp】からのメールを受信できるよう、各キャリアの受信設定方法をご確認いただき、受信設定を行なってください。

【お電話でのお問い合わせ】
TEL:045-572-8588 (休診日:月曜・祝日・第2以外の日曜日)

  • お名前

  • 年齢 (※中学生以上の方からお申込みいただけます )

  • 電話番号

  • メールアドレス

  • メールアドレス(確認)

  • 予約希望日時

    <カウンセリング予約をご希望の場合>
    必ず希望日時のご入力をお願いいたします。月曜日・祝日・第2以外の日曜日は休診日です。
    診療時間は10:00〜13:00、15:00〜19:00となります。

    第一希望
    第二希望
  • 相談内容

個人情報について

当院は、お客様に当院のサービスに関する情報を提供するため、お客様のお名前・住所・生年月日・性別・電話番号・e-mailアドレスといった個人情報を、お客様よりご提供いただきます。またお客様は、お客様のご要望に則した情報を提供する等の目的で、これら以外の個人情報をお伺いする場合がありますが、この場合は一部の必須項目を除き、お客様ご自身の選択で情報提供いただくものです。

個人情報の利用目的について

個人情報保護法に基づく開示請求等への対応、お問い合わせやご相談への対応 その他お客様へのご連絡

個人情報の管理について

当院は、当院ウェブサイトのご利用にあたってお客様からご提供いただいたお客様の個人情報を、紛失、毀損することのないよう、適切なデータ管理を実施しています。 また、第三者に漏洩、または外部から改変されることのないよう、厳重なセキュリティ対策を実施し ています。 当院は、当院ウェブサイトの運営にかかる業務、またはお客様の個人情報の利用・管理等にかかる業務を社外に委託する場合は、当該委託先による個人情報の取り扱いについて厳正に監督・管理いたします。

個人情報の照会及び訂正などについて

お客様が、ご自身の個人情報の照会及び編集(訂正、追加または削除)などを希望される場合は、直接医院にお電話でご連絡いただければ、適切に対応させていただきます。

その後の情報の受け取りを停止(オプトアウト)するための手順

お客様が、その後の情報の受け取りの停止(オプトアウト)を希望される場合は、直接医院にお電話でご連絡いただければ、適切に対応させていただきます。

               

page top